Wzór zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, w wyborach stanowi załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 kwietnia 2011 r. w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej (Monitor Polski Nr 30, poz. 345)