ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja ……………………………………...….., jako pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika

^{(imię - imiona i nazwisko)}

wyborczego^∗, działając w imieniu:

zaświadczam, że Pan / Pani:

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr ……..... w ………….……………………….....

^{(miejscowość)}

w wyborach ...............................................................................................................................................................

^{(nazwa wyborów)}

zarządzonych na dzień ........................................................

^{(data wyborów)}

….…………………................................

^{(podpis pełnomocnika lub osoby upoważnionej)}

^∗ Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika, zaświadczenie należy okazać obwodowej komisji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.