Nowogród, dnia ........................................

………………………………………
/oznaczenie przedsiębiorcy, adres/

……………………………………………….

……………………………………………… 

…………………………………………………………
NIP

O Ś W I A D C Z E N I E

o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych

Uprzedzony o konsekwencjach przedstawiania fałszywych danych w oświadczeniu o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych w roku 2023 wynikających z art. 18 ust. 10 pkt.5 i ust. 11 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowywaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U.2023. poz.2151 ze zm.), w postaci cofnięcia posiadanych zezwoleń oraz w trzyletniej karencji w uzyskaniu ponownych zezwoleń oświadczam, że wartość sprzedaży brutto poszczególnych napojów alkoholowych wyniosła:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ sklep, branża, lokal gastronomiczny/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ adres punktu sprzedaży/

1. napoje  alkoholowe  zawierające  do 4,5 % alkoholu oraz piwo - ....................................... zł

słownie: ……........................................................................................................................

2. napoje  alkoholowe  zawierające  od 4,5% do 18% alkoholu ( z wyjątkiem piwa) 

................................................................................................................................................... zł

słownie: ..................................................................................................................................

3. napoje alkoholowe  zawierające  powyżej 18 % alkoholu ................................................... zł

słownie: ...............................................................................................................................

.......................................................................
/czytelny podpis/