Nowogród, dnia……………………..

Burmistrz Nowogrodu

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

MŁODOCIANYCH PRACOWNIKÓW

W oparciu o art.70b ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 j.t.)proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy, po zdaniu egzaminu zawodowego:

Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………….

2. Nazwa zakładu pracy: …………………………………………………………………………

3. Adres zakładu pracy: ………………………………………………………………………….

4. Numer telefonu oraz numer faksu: ……………………………………………………………

5. NIP: ……………………………………………………………………………………………

6. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………..

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: ……………………………………………………………………………………………………

Informacje dotyczące młodocianego pracownika oraz jego przygotowania zawodowego

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ………………………………………………….

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ……………………………………………...

3. Data urodzenia: ……………………………………………………………………………….

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego:

a) zasadnicza szkoła zawodowa,

b) ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,

c) pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie.

5. Nazwa i adres instytucji , w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: …………………………………………………………………………………………………….

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego:

a) nauka zawodu,

b) przyuczenie do wykonywania określonej pracy

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: …………………………

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego: ……………………………………………………………………………………………………..

9. Okres kształcenia młodocianego pracownika (od - do): ………………………........................

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w danym zawodzie tj. 24 lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: ……………………………………………………………………………………………

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy: …………………………………………………………………………………..

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ………………………

Załączniki

- kopie dokumentów potwierdzających , że pracodawca lub osoba prowadząca zakład w imieniu pracodawcy albo osoba zatrudniona u pracodawcy posiada kwalifikacje wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych

- kopie umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawartej w celu przygotowania zawodowego

- kopie dyplomu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu albo zaświadczenie potwierdzające zdanie tego egzaminu przez młodocianego

- formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

- wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie

- sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości lub oświadczenie o braku obowiązku składania sprawozdań finansowych

- zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS

Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

Niepotrzebne skreślić.

………………………………………………

podpis pracodawcy