WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
PRAC ZWIĄZANYCH Z USUWANIEM I UTYLIZACJĄ
ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW
MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Dane osobowe:
a) imię …………………………………………………………………………………………
b) nazwisko ……………………………………………………………………………………
c) adres zamieszkania:
ulica …………………………………………… nr domu …….. nr mieszkania ………
miejscowość ………………………………….....................
d) adres realizacji zadania
ulica …………………………………………… nr domu …….. nr mieszkania ………
miejscowość ……………………………….. nr ewidencyjny działki ………………..
e) telefon kontaktowy …………………………………
2. Opis wymiany - likwidacji pokrycia dachowego lub elewacji:
a) rodzaj powierzchni (dach/ elewacja) …………………………………………………….
b) wielkość powierzchni przeznaczonej do wymiany/ likwidacji (m2) …………………….....................................................................................................…
c) rodzaj płyt eternitowych (falisty/płaski) ………………………………………………….
d) ilość odpadów zawierających azbest (tony)……………………………………………..
e) termin realizacji zadania …………………………………..............................................
……………………………………
Podpis Wnioskodawcy
………………., dnia……………………….
Załączniki:
Dokument potwierdzający tytuł prawny do budynku/działki.
Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania.
Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest.
Metryka strony
